Qui peut en bénéficier et à quelles conditions ?

L’assuré affilié au régime d’assurance maladie et ses ayants droit peuvent bénéficier du remboursement des frais de transports si :

-une prescription médicale atteste de façon précise que l’état du malade justifie l’usage du moyen de transport indiqué ;

-le choix du moyen de transport est explicitement mentionné sur la prescription ;

-le malade se trouve dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état, ou se soumettre à certains contrôles médicaux.

Choix du moyen de transport

Ce choix appartient au médecin prescripteur, qui s’appuie pour ce faire sur un document médical de référence. Ce document tient compte d’une part de la situation médico-sociale du malade et d’autre part des objectifs financiers de l’assurance maladie.

Le médecin peut prescrire différents types de transports sanitaires : ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ; ou non sanitaires : taxi, transports en commun, véhicule personnel.

Trajets remboursables

Certains trajets doivent faire l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de la caisse d’assurance maladie.

Parmi les trajets indiqués ci-dessous, certains peuvent être effectués par des transporteurs non sanitaires (taxi…) en étant pris en charge par l’assurance maladie.

Trajets sans nécessité d’accord préalable de l’assurance maladie

Sous réserve de remplir les conditions générales présentées ci-dessus, les transports sanitaires prescrits sont pris en charge dans les cas suivants :

-transports liés à une hospitalisation (entrée et sortie),

-transports relatifs aux traitements ou examens prescrits en raison d’une affection de longue durée (ALD) ou dans le cadre d’une interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois,

Par ailleurs, dans les situations suivantes, une convocation fait office de prescription médicale :

-pour se rendre à une consultation médicale d’appareillage ou chez un fournisseur agréé,

-pour se rendre à une consultation des services du contrôle médical de l’assurance maladie,

-pour se rendre à la consultation d’un expert désigné par une juridiction de recours en matière d’incapacité ou d’accident du travail, ou dans le cadre d’une procédure contentieuse.

Trajets nécessitant une demande d’accord préalable

La prise en charge des frais de transports nécessite l’accord préalable de la Caisse d’assurance maladie dans les cas suivants :

-transports en bateau ou en avion sur ligne régulière

Procédure de demande d’entente préalable 

La demande d’accord préalable est établie par le médecin, en même temps que la prescription médicale de transport.

Après l’avoir complétée, l’assuré doit l’adresser au service médical de sa Caisse d’assurance maladie.

Seuls les refus de prise en charge font l‘objet d’une notification par la Caisse d’assurance maladie, avec indication des voies de recours.

L’absence de réponse de la Caisse d’assurance maladie dans un délai de 10 jours (à compter de la date de réception de la demande d’entente préalable par le service médical) vaut accord. Ce délai est porté à 15 jours, depuis le 1er janvier 2005, pour les transports liés à une hospitalisation distante de plus de 150 km.

Cas de dispense d’entente préalable

En cas d’urgence attestée par le médecin sur la prescription médicale de transport, l’accord préalable de la Caisse d’assurance maladie n’est pas nécessaire.

Frais de transport de l’accompagnateur

Les frais de transport en commun d’un accompagnateur sont remboursés lorsque le malade bénéficiaire de la prescription :

-est âgé de moins de 16 ans

-est une personne dont l’état nécessite l’assistance d’un tiers dans les transports en commun.

Tarifs des entreprises conventionnées

Base de remboursement

Depuis le 2 janvier 2005, le remboursement des frais de transports est effectué sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade et la structure de soins prescrite appropriée la plus proche pour les trajets suivants :

-transports relatifs aux traitements ou examens prescrits en raison d’une affection de longue durée (ALD) ou dans le cadre d’une interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois,

-transports par ambulance,

-transports à longue distance (plus de 150 km aller),

Pour les transports liés à une hospitalisation, la distance remboursable est limitée à 150 km (aller).

Pour les entreprises non régies par la convention nationale, les tarifs servant de base au remboursement par l’assurance maladie sont fixés par arrêté ministériel.

Niveau de prise en charge par l’assurance maladie

L’assurance maladie rembourse les frais de transports sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compte tenu de l’état du patient.

Les frais de transport sont remboursés à 65 %, sur la base de tarifs variables selon le mode de transport.

En cas d’exonération du ticket modérateur, les frais de transports sont pris en charge à 100 %.

Franchise médicale

Une franchise s’applique au remboursement des trajets effectués depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de 2 € par trajet, dans la limite de 4 € par jour et par patient, et de 50 € par année civile (ce plafond annuel inclut la franchise appliquée aux médicaments remboursables et aux actes effectués par des auxiliaires médicaux, par exemple : des actes infirmiers).

La franchise ne s’applique pas aux transports d’urgence, ni aux personnes suivantes :

-ayant droit d’un assuré, n’ayant pas atteint ses 18 ans au 1er janvier de l’année civile considérée,

-bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),

-femme enceinte.

Dispense d’avance des frais

Dans le cas d’une prescription de transport réalisée par une entreprise de transport sanitaire conventionnée, l’assuré est dispensé de l’avance des frais pour la part prise en charge par l’assurance maladie, c’est-à-dire qu’il ne lui reste plus qu’à acquitter le ticket modérateur, soit 35 % du tarif applicable au mode de transport.

Dans le cas d’une prescription de transport en taxi, une dispense d’avance des frais est également possible, sous réserve qu’une convention entre les organismes locaux d’assurance maladie et les entreprises de taxi ait été homologuée par le préfet.

A noter : pour les bénéficiaires de la dispense d’avance de frais, la franchise est déduite des remboursements ultérieurs (une consultation par exemple).

Formalités à accomplir

Avec la prescription du médecin, l’assuré doit adresser une facture délivrée par le transporteur pour bénéficier du remboursement.